肺结核患者随访服务记录表

姓名:
编号:

随访时间 |  |  |  |
治疗月序 | 第 月 | 第 月 | 第 月 | 第 月
督导人员 | 医生 家属 自服药 其他 | 医生 家属 自服药 其他 | 医生 家属 自服药 其他 | 医生 家属 自服药 其他
随访方式 | 门诊 家庭 电话 | 门诊 家庭 电话 | 门诊 家庭 电话 | 门诊 家庭 电话
症状及体征： 没有症状 咳嗽咳痰 低热盗汗 咳血或血痰 胸痛消瘦 恶心纳差 头痛失眠 视物模糊 皮肤瘙痒、皮疹 耳鸣、听力下降 | 其他： | 其他： | 其他： | 其他：

生活方式指导 | 吸烟 | 支 天 | 支 天 | 支 天 | 支 天
饮酒 | 两 天 | 两 天 | 两 天 | 两 天
用药 | 化疗方案 |  |  |  |
用法 | 每日 间歇 | 每日 间歇 | 每日 间歇 | 每日 间歇
药品剂型 | 固定剂量复合制剂 散装药 板式组合药 注射剂 | 固定剂量复合制剂 散装药 板式组合药 注射剂 | 固定剂量复合制剂 散装药 板式组合药 注射剂 | 固定剂量复合制剂 散装药 板式组合药 注射剂
漏服药次数 | 次 | 次 | 次 | 次

药物不良反应 | 无 有 | 无 有 | 无 有 | 无 有
并发症或合并症 | 无 有 | 无 有 | 无 有 | 无 有

转诊 | 科别 |  |  |  |
原因 |  |  |  |
2周内随访，随访结果 |  |  |  |

处理意见 |  |  |  |
下次随访时间 |  |  |  |
随访医生签名 |  |  |  |
停止治疗及原因 | 1.出现停止治疗时间年月日： 2.停止治疗原因： 完成疗程 死亡 丢失 转入耐多药治疗
全程管理情况 | 应访视患者次, 实际访视次 患者在疗程中，应服药次， 实际服药次， 服药率%
评估医生签名：