姓名:
户籍:
本市 省内 省外
卡号:

性别 | 未知的性别 男 女 未说明的性别 | 出生日期: | 户籍地址:
母亲身份证号 |  | 家庭住址 |
母 亲 | 姓名 | 职业 | 联系电话 | 出生日期
父 亲 | 姓名 | 职业 | 联系电话 | 出生日期
出生孕周 周 | 母亲妊娠期患病情况： 糖尿病 糖尿病 妊娠期高血压 其他
助产机构名称: | 出院时间 | 出生情况： 顺产 胎头吸引 产钳 剖宫 双多胎 臀位 | 新生儿窒息: 无 有 （Apgar 评分：1分钟 分，5分钟 分，不详 ）
新生儿病史: | 诊治机构: | 计划免疫情况: 卡介苗 乙肝疫苗 以上两种 未种
新生儿出生体重: kg | 出生身长: cm | 是否有畸形： 无 有
*********** 第二次访视以上八行信息不需要重复填写 ***********
新生儿疾病筛查： 未进行 检查均阴性 甲低 苯丙酮尿症 其他遗传代谢病 已查无结果
新生儿听力筛查： 通过 未通过 未筛查 不详 已查无结果 | 目前体重 kg
喂养方式： 纯母乳 部分母乳 人工 | 吃奶量 ml/次 | 吃奶次数 次/日
呕吐： 无 有 | 大便： 糊状 稀 其他 | 大便次数 次/日
体温： ℃ | 心率： 次/分钟 | 呼吸频率 次/日
面色： 红润 黄染 其他 | 黄疸部位： 面部 躯干 四肢 手足
前卤 cm ✖ cm 正常 膨隆 凹陷 其他

眼外观： 未见异常 异常 | 四肢活动度： 未见异常 异常
耳外观： 未见异常 异常 | 颈部包块： 无 有
鼻： 未见异常 异常 | 皮肤： 未见异常 湿疹 糜烂 其他
口腔： 未见异常 异常 | 肛门： 未见异常 异常
心肺听诊： 未见异常 异常 | 外生殖器： 未见异常 异常
腹部触诊： 未见异常 异常 | 脊柱： 未见异常 异常
脐带： 未脱 脱落 脐带有渗出 其他 | 其他：

转诊意见: 无 有 原因： 机构: 科室:
指导： 喂养指导 发育指导 防病指导 预防伤害指导 口腔保健指导 其他
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下次访视日期 | 随访医生签名: 家属确认签字: