健康体检表

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体检日期 |  | 责任医生 |

内 容
检 查 项 目

症 状 | 无症状 头痛 头晕 心悸 胸闷 胸痛 慢性咳嗽 咳痰 呼吸困难 多饮 多尿 体重下降 乏力 关节肿痛 视力模糊 手脚麻木 尿急 尿痛 便秘 腹泻 恶心呕吐 眼花 耳鸣 乳房胀痛
一 般 状 况 | 体  温 | °C | 脉  率 | 次/分钟
呼吸频率 | 次/分钟 | 血  压 | 左 侧 / mmHg
右 侧 / mmHg
身  高 | cm | 体  重 | kg
腰  围 | cm | 体质指数（BMI） | kg/m²
老年人健康状态自我评估* | 1 满意 2 基本满意 3 说不清楚 4 不太满意 5 不满意
老年人生活自理自我评估* | 1 可自理（0 ～ 3 分） 2 轻度依赖（4 ～ 8 分） 3 中度依赖（9 ～ 18 分） 4 不能自理（≥19 分）
老年人认知功能* | 1 粗筛阴性 2 粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分
老年人情感状态* | 1 粗筛阴性 2 粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分

生 活 方 式 | 体育锻炼 | 锻炼频率 | 1 每天 2 每周一次以上 3 偶尔 4 不锻炼
每次锻炼时间 | 分钟 | 坚持锻炼时间 | 年
锻炼方式 |
饮食习惯 | 荤素均衡 荤食为主 素食为主 嗜盐 嗜油 嗜糖
吸烟情况 | 吸烟状况 | 1 从不吸烟 2 已戒烟 3 吸烟
日吸烟量 | 平均 支
开始吸烟年龄 | 岁 | 戒烟年龄 | 岁
饮酒情况 | 饮酒频率 | 1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天
日饮酒量 | 平均 两
是否戒酒 | 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年龄： 岁
开始饮酒年龄 | 岁 | 近一年是否曾醉酒 | 1 是 2 否
饮酒种类 | 白酒 啤酒 红酒 黄酒 其他
职业病危害因素接触史 | 毒物种类 粉尘 粉尘防范措施 1 无 2 有 放射物质 放射物质防范措施 1 无 2 有 物理因素 物理因素防范措施 1 无 2 有 化学物质 化学物质防范措施 1 无 2 有 其他危害因素 其他危害因素防范措施 1 无 2 有
脏 器 功 能 | 口 腔 | 口唇 红润 苍白 发绀 皲裂 疱疹 齿列 正常 缺齿 龋齿 义齿，假牙 咽部 无充血 充血 淋巴滤泡增生
视 力 | 左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ）
听 力 | 1 听见 2 听不清或无法听见
运动功能 | 1 可顺利完成 2 无法独立完成任何一个动作
查 体 | 眼 底 | 1 正常 2 异常
皮 肤 | 1 正常 2 潮红 3 苍白 4 发钳 5黄染 6 色素沉着 7 其他
巩 膜 | 1 正常 2 黄染 3 充血 4 其他
淋巴结 | 1 未触及 2 锁骨上 3 腋窝 4 其他
肺 | 桶状胸: 1 否 2 是
呼吸音: 1 正常 2 异常
罗 　音: 1 无 2 干罗音 3 湿罗音 4 其他
心 脏 | 心率： 次/分钟 心律： 1 齐 2 不齐 3 绝对不齐 杂音： 1 无 2 有
腹 部 | 压痛： 1 无 2 有 包块： 1 无 2 有 肝大： 1 无 2 有 脾大： 1 无 2 有 移动性浊音： 1 无 2 有
下肢水肿 | 1 无 2 单侧 3 双侧不对称 4 双侧对称
足背动脉搏动 | 1 未接触 2 触及双侧对称 3 触及左侧弱或消失 4 触及右侧弱或消失
肛门指诊 | 1 未接触 2 触及双侧对称 3 触及左侧弱或消失 4 触及右侧弱或消失 5 其他
乳 腺 | 未见异常 乳房切除 异常泌乳 乳腺包块 其他

妇科 | 外阴 | 1 未见异常 2 异常
阴道 | 1 未见异常 2 异常
宫颈 | 1 未见异常 2 异常
宫体 | 1 未见异常 2 异常
附件 | 1 未见异常 2 异常

其 他 |
辅 助 检 查 | 血常规 | 血红蛋白： g/L 白细胞： x 10 9/L 血小板： x 10 9/L 其他:
尿常规 | 尿蛋白: 尿糖: 尿酮体: 尿潜血: 其他:
空腹血糖 | mmol/L 或 mg/dL
心电图 | 正常 异常
尿微量白蛋白 | mg/dL
大便潜血 | 阴性 阳性
糖化血红蛋白 | %
乙型肝炎 表面抗原 | 阴性 阳性
肝功能 | 血清谷丙转氨酶: U/L 白蛋白 : g/L 结合胆红素 : μmol/L 血清谷草转氨酶: U/L 总胆红素 : μmol/L
肾功能 | 血清肌酐: μmol/L 血钾浓度 : mmol/L 尿酸 : μmol/L 血尿素氮: mmol/L 血钠浓度 : mmol/L
血 脂 | 总胆固醇: mmol/L 甘油三酯: mmol/L 血清低密度脂蛋白胆固醇 : mmol/L 血清高密度脂蛋白胆固醇 : mmol/L
甲胎蛋白 | ng/mL
胸部 X 线片 | 正常 异常
B 超 | 腹部B超 正常 异常
其他 正常 异常
宫颈涂片 | 正常 异常
其 他 |
中医体质辨识 | 平和质 | 是 倾向是
气虚质 | 是 基本是
阳虚质 | 是 基本是
阴虚质 | 是 基本是
痰湿质 | 是 基本是
湿热质 | 是 基本是
血瘀质 | 是 基本是
气郁质 | 是 基本是
特秉质 | 是 基本是
现存主要 健康问题 | 脑血管疾病 | 未发现 缺血性卒中 脑出血 蛛网膜下腔出血 短暂性脑缺血发作 其他
肾脏疾病 | 未发现 糖尿病肾病 肾功能衰竭 急性肾炎 慢性肾炎 其他
心脏疾病 | 未发现 心肌梗死 心绞痛 冠状动脉血运重建 充血性心力衰竭 心前区疼痛 其他
血管疾病 | 未发现 夹层动脉瘤 动脉闭塞性疾病 其他
眼部疾病 | 未发现 视网膜出血或渗出 视乳头水肿 白内障 其他
神经系统疾病 | 未发现 有
其他系统疾病 | 未发现 有
住院治疗 情况 | 住院史 | 入/出院日期 | 原 因 | 医疗机构名称 | 病案号
/ |  |  |
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家 庭 病床史 | 建/撤床日期 | 原 因 | 医疗机构名称 | 病案号
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主要用药情况 | 药物名称 | 用 法 | 用 量 | 用药时间 | 服药依从性
|  |  |  | 1 规律 2 间断 3 不服药
|  |  |  | 1 规律 2 间断 3 不服药
|  |  |  | 1 规律 2 间断 3 不服药
|  |  |  | 1 规律 2 间断 3 不服药
|  |  |  | 1 规律 2 间断 3 不服药
|  |  |  | 1 规律 2 间断 3 不服药
非免疫 规划预防 接种史 | 名 称 | 接种日期 | 接种机构
健康评价 | 1 体检无异常 2 有异常 异常 1 异常 2 异常 3 异常 4 | 健康指导 | 定期随访 纳入慢性病患者健康管理 建议复查 建议转诊 其他 | 危险因素控制: 戒烟 健康饮酒 饮食 锻炼 减体重（目标 Kg) 建议接种疫苗 其他

1.进餐：试用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动

1 独立完成0-3分 2 轻度依赖4-8分 3 中度依赖9-18分 4 不能自理≥19分

2.梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活动

1 独立完成0-3分 2 轻度依赖4-8分 3 中度依赖9-18分 4 不能自理≥19分

3.穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动

1 独立完成0-3分 2 轻度依赖4-8分 3 中度依赖9-18分 4 不能自理≥19分

4.如厕：小便、大便等活动及自控

1 独立完成0-3分 2 轻度依赖4-8分 3 中度依赖9-18分 4 不能自理≥19分

5.活动：站立、室内行走、上下楼梯、户外活动

1 独立完成0-3分 2 轻度依赖4-8分 3 中度依赖9-18分 4 不能自理≥19分
总评分：