严重精神障碍患者随访服务记录表

姓名:
编号:

随访日期 |
本次随访形式 | 门诊 家庭访视 电话 视频
本次随访对象 | 患者本人 患者家属，监护人 其他知情人
若失访，原因 | 外出务工 迁居他处 走失 连续3次未访到 其他
如死亡，日期和原因 | 死亡日期 |
死亡原因 | 躯体疾病 传染病和寄生虫病 肿瘤 心脏病 脑血管病 呼吸系统疾病 消化系统疾病 其他疾病 不详 自杀 他杀 意外 精神疾病相关并发症 其他
危险性评估 | 0(0级) 1(1级) 2(2级) 3(3级) 4(4级) 5(5级)
目前症状 | 幻觉 交流困难 猜疑 喜怒无常 行为怪异 兴奋话多 伤人毁物 悲观厌世 无故外走 自语自笑 孤僻懒散
自知力 | 自知力完全 自知力不全 自知力缺失
睡眠情况 | 良好 一般 较差
饮食情况 | 良好 一般 较差
社会功能情况 | 个人生活料理 | 良好 一般 较差
家务劳动 | 良好 一般 较差
生产劳动及工作 | 良好 一般 较差 此项不可用
学习能力 | 良好 一般 较差
社会交往能力 | 良好 一般 较差
危险行为 | 1.轻度滋事 次 2.肇事 次 3.肇祸 次 4.其他危害行为 次 5.自伤 次 6.自杀未遂 次 7.无危险行为
两次随访期间关锁情况 | 无关锁 关锁 关锁已解除
两次随访期间住院情况 | 未住院 目前正在住院 曾住院，现未住院 末次出院时间 :
实验室检查 | 无 有
用药依从性 | 按医嘱规律用药 间断用药 不用药 医嘱勿需用药
药物不良反应 | 无 有 此项不适用
治疗效果 | 痊愈 好转 无变化 加重 此项不可用
转诊情况 | 是否建议转诊: 否 是，需要转诊原因 是否已转诊: 否 是，转诊的机构 和科室
用药情况 | 药物1 | 用法：早 mg；中 mg； 晚 mg 长效药：每 周一次；每次 mg
药物2 | 用法：早 mg；中 mg； 晚 mg 长效药：每 周一次；每次 mg
药物3 | 用法：早 mg；中 mg； 晚 mg 长效药：每 周一次；每次 mg
用药指导 | 药物1 | 用法：早 mg；中 mg； 晚 mg 长效药：每 周一次；每次 mg
药物2 | 用法：早 mg；中 mg； 晚 mg 长效药：每 周一次；每次 mg
药物3 | 用法：早 mg；中 mg； 晚 mg 长效药：每 周一次；每次 mg
康复措施 | 生活劳动能力 职业训练 学习能力 社会交往 其他