姓名:
户籍: 
本市 省内 省外
卡号:
性别
未知的性别 男
女 未说明的性别
出生日期:
户籍地址:
母亲身份证号 家庭住址
母 亲
姓名
职业
联系电话
出生日期
父 亲
姓名
职业
联系电话
出生日期
出生孕周 周
母亲妊娠期患病情况：
糖尿病 糖尿病 妊娠期高血压 其他
助产机构名称: 出院时间
出生情况： 顺产 胎头吸引 产钳 剖宫 双多胎 臀位 新生儿窒息: 无 有
（Apgar 评分：1分钟 分，5分钟 分，不详 ）
新生儿病史: 诊治机构: 计划免疫情况: 卡介苗 乙肝疫苗 以上两种 未种
新生儿出生体重:
kg
出生身长:
cm
是否有畸形： 无 有
*********** 第二次访视以上八行信息不需要重复填写 ***********
新生儿疾病筛查： 未进行 检查均阴性 甲低 苯丙酮尿症 其他遗传代谢病 已查无结果
新生儿听力筛查： 通过 未通过 未筛查 不详 已查无结果 目前体重 kg
喂养方式： 纯母乳 部分母乳 人工 吃奶量 ml/次 吃奶次数 次/日
呕吐： 无 有 大便： 糊状 稀 其他 大便次数 次/日
体温： ℃ 心率： 次/分钟 呼吸频率 次/日
面色： 红润 黄染 其他 黄疸部位： 面部 躯干 四肢 手足
前卤  cm ✖  cm   正常 膨隆 凹陷 其他
眼外观： 未见异常 异常 四肢活动度： 未见异常 异常
耳外观： 未见异常 异常 颈部包块： 无 有
鼻： 未见异常 异常 皮肤： 未见异常 湿疹 糜烂 其他
口腔： 未见异常 异常 肛门： 未见异常 异常
心肺听诊： 未见异常 异常 外生殖器： 未见异常 异常
腹部触诊： 未见异常 异常 脊柱： 未见异常 异常
脐带： 未脱 脱落 脐带有渗出 其他
其他：
转诊意见: 无 有
原因：
机构:
科室:
指导：
喂养指导 发育指导 防病指导 预防伤害指导 口腔保健指导 其他
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随访医生签名:
家属确认签字: