肺结核患者第一次入户随访记录表

姓名:
编号:
随访时间 |
随访方式 | 门诊 家庭
患者类型 | 初治 复治
痰菌情况 | 阳性 阴性 未查痰
耐药情况 | 耐药 非耐药 未检测
症状及体征： 没有症状 咳嗽咳痰 低热盗汗 咳血或血痰 胸痛消瘦 恶心纳差 头痛失眠 视物模糊 皮肤瘙痒、皮疹 耳鸣、听力下降 | 其他：
用药 | 化疗方案 |
用法 | 每日 间歇
药品剂型 | 固定剂量复合制剂 散装药 板式组合药 注射剂
督导人员选择 | 医生 家属 自服药 其他
家庭居住环境评估 | 单独的居室 | 有 无
通风情况 | 良好 一般 差
生活方式评估 | 吸烟 | 支/天
喝酒 | 两/天
健康教育及培训 | 取药地点、时间 | 地点： 时间:
服药记录卡的填写 | 掌握 未掌握
服药方法及药品存放 | 掌握 未掌握
肺结核治疗疗程 | 掌握 未掌握
不规律服药危害 | 掌握 未掌握
服药后不良反应及处理 | 掌握 未掌握
治疗期间复诊查痰 | 掌握 未掌握
外出期间如何坚持服药 | 掌握 未掌握
生活习惯及注意事项 | 掌握 未掌握
密切接触者检查 | 掌握 未掌握
下次随访时间 |
评估医生签名 |