| 体检日期 |
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责任医生 |
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| 症
状 |
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| 一
般 状 况 |
体 温 |
°C
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脉 率 |
次/分钟
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| 呼吸频率 |
次/分钟
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血 压 |
左 侧
mmHg
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右 侧
mmHg
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| 身 高 |
cm
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体 重 |
kg
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| 腰 围 |
cm
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体质指数（BMI） |
kg/m²
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| 老年人健康状态自我评估* |
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| 老年人生活自理自我评估* |
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| 老年人认知功能* |
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| 老年人情感状态* |
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| 生
活 方 式 |
体育锻炼 | 锻炼频率 |
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| 每次锻炼时间 |
分钟
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坚持锻炼时间 |
年
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| 锻炼方式 |
年
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| 饮食习惯 |
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| 吸烟情况 | 吸烟状况 |
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| 日吸烟量 |
平均
次
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| 平均吸烟年龄 |
岁
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戒烟年龄 |
岁
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| 饮酒情况 | 饮酒频率 |
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| 日饮酒量 |
平均
两
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| 是否戒酒 |
2 已借酒，戒酒年龄：
岁
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| 平均饮酒年龄 |
岁
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近一年是否曾醉酒 |
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| 饮酒种类 |
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| 职业病危害因素接触史 |
2 有 （工种
从业时间
年）
毒物种类
粉尘防范措施
放射物质防范措施
物理因素防范措施
化学物质防范措施
其他防范措施
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| 脏 器 功 能 | 口 腔 |
口唇
齿列
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| 视 力 |
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| 听 力 |
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| 运动功能 |
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| 查 体 | 眼 底 |
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| 皮 肤 |
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| 巩 膜 |
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| 淋巴结 |
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| 肺 |
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| 心 脏 |
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| 腹 部 |
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| 下肢水肿 |
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| 足背动脉搏动 |
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| 肛门指诊 |
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| 乳 腺 |
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| 其 他 |
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| 辅 助 检 查 | 血常规 |
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| 尿常规 |
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| 心电图 |
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| 空腹血糖 |
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| 尿微量白蛋白 |
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| 大便潜血 |
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| 糖化血红蛋白 |
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| 乙型肝炎 表面抗原 |
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| 肝功能 |
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| 肾功能 |
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| 血 脂 |
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| 胸部 X 线片 |
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| B 超 |
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| 宫颈涂片 |
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| 其 他 |
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| 现存主要 健康问题 | 口 腔 |
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| 视 力 |
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| 听 力 |
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| 运动功能 |
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| 听 力 |
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| 听 力 |
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| 听 力 |
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| 住院治疗 情况 | 住院史 |
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| 家 庭 病床史 |
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| 主要用药情况 | 住院史 |
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| 家 庭 病床史 |
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| 非免疫 规划预防 接种史 | 住院史 |
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| 家 庭 病床史 |
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健康评价 |
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健康指导 |
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