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姓名:
编号:
性别 未知的性别 未说明的性别 出生日期 户籍地址
母亲身份证号 家庭住址
父 亲 姓名 职业 联系电话 出生日期
母 亲 姓名 职业 联系电话 出生日期
出生孕周 母亲妊娠期患病情况: 糖尿病 妊娠期高血压 其他
助产机构名称 出院时间 出生情况: 顺产 胎头吸引 产钳 剖宫 双多胎 臀位 其他 新生儿窒息: (Apgar 评分:1分钟——分,5分钟——分,不详)
新生儿期病史: 诊治机构: 计划免疫情况: 卡介苗 乙肝疫苗 以上两种 未种
新生儿出生体重: kg 出生身长: cm 是否有畸形:
*********** 第二次访视以上八行信息不需要重复填写 ***********
新生儿疾病筛查: 未进行 检查均阴性 甲低 苯丙酮尿症 其他遗传代谢病 已查无结果
新生儿听力筛查: 通过 未通过 未筛查 不详 已查无结果 目前体重 kg
喂养方式: 纯母乳 部分母乳 人工 吃奶量 ml/次 吃奶次数 次/日
呕吐: 大便: 糊状 其他 大便次数 次/日
体温: 心率: 次/分钟 呼吸频率 次/日
面色: 红润 黄染 其他 黄疸部位: 面部 躯干 四肢 手足
前卤 cm✖ cm 正常 膨隆 凹陷 其他
眼外观: 未见异常 异常 四肢活动度: 未见异常 异常
耳外观: 未见异常 异常 颈部包块:
鼻: 未见异常 异常 皮肤: 未见异常 湿疹 糜烂 其他
口腔: 未见异常 异常 肛门: 未见异常 异常
心肺听诊: 未见异常 异常 外生殖器: 未见异常 异常
腹部触诊: 未见异常 异常 脊柱: 未见异常 异常
脐带: 未脱 脱落 脐带有渗出 其他 其他:
转诊意见: 原因:
机构及科室:
指导: 喂养指导 发育指导 防痢指导 预防伤害指导 口腔保健指导 其他
本次访视日期 下次随访地点
下次访视日期 随访医生签名 家属确认签字
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