80岁以上老人

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身份证:

体检编号:

体检日期

责任医生

内容

检查项目

症状
一般状况	体温	°C	脉率	次/分钟
	呼吸频率	次/分钟	血压	左侧 / mmHg
				右侧 / mmHg
	身高	cm	体重	kg
	腰围	cm	体质指数（BMI）	kg/m²
	老年人健康状态自我评估*	1 满意 2 基本满意 3 说不清楚 4 不太满意 5 不满意
	老年人生活自理自我评估*	1 可自理（0 ～ 3 分） 2 轻度依赖（4 ～ 8 分） 3 中度依赖（9 ～ 18 分） 4 不能自理（≥19 分）
	老年人认知功能*	1 粗筛阴性 2 粗筛阳性，简易智力状态检查，总分
	老年人情感状态*	1 粗筛阴性 2 粗筛阳性，简易智力状态检查，总分

生
活
方
式

体育锻炼

锻炼频率

1 每天

2 每周一次以上

3 偶尔

4 不锻炼

每次锻炼时间

分钟

坚持锻炼时间

年

锻炼方式

年

饮食习惯

1 荤素均衡

2 荤食为主

3 素食为主

4 嗜盐

5 嗜油

6 嗜糖

吸烟情况

吸烟状况

1 从不吸烟

2 已戒烟

3 吸烟

日吸烟量

平均

次

开始吸烟年龄

岁

戒烟年龄

岁

饮酒情况

饮酒频率

1 从不

2 偶尔

3 经常

4 每天

日饮酒量

平均

两

是否戒酒

1 未戒酒

2 已借酒，戒酒年龄：

岁

平均饮酒年龄

岁

近一年是否曾醉酒

1 是

2 否

饮酒种类

1 白酒

2 啤酒

3 红酒

4 黄酒

职业病危害因素接触史

毒物种类

粉尘

粉尘防范措施

1 无

2 有

放射物质

放射物质防范措施

1 无

2 有

物理因素

物理因素防范措施

1 无

2 有

化学物质

化学物质防范措施

1 无

2 有

其他危害因素

其他危害因素防范措施

1 无

2 有

脏器功能

口腔

口唇

红润

苍白

发绀

皲裂

疱疹

齿列

正常

缺齿

龋齿

义齿，假牙

咽部

无充血

充血

淋巴滤泡增生

视力

左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）

听力

运动功能

查体

眼底

1 正常

2 异常

皮肤

1 正常

2 潮红

3 发钳

4 黄染

5色素沉着

6 正常

7 其他

巩膜

1 正常

2 黄染

3 充血

4 其他

淋巴结

1 未触及

2 锁骨上

3 腋窝

4 其他

肺

桶状胸:

1 否

2 是

呼吸音:

1 正常

2 异常

罗　音:

1 无

2 干罗音

3 湿罗音

4 其他

心脏

心率：次/分钟

心律：

1 齐

2 不齐

3 绝对不齐

杂音：

1 无

2 有

腹部

压痛：

1 无

2 有

包块：

1 无

2 有

肝大：

1 无

2 有

脾大：

1 无

2 有

移动性浊音：

1 无

2 有

下肢水肿

1 无

2 单侧

3 双侧不对称

4 双侧对称

足背动脉搏动

1 未接触

2 触及双侧对称

3 触及左侧弱或消失

4 触及右侧弱或消失

肛门指诊

1 未接触

2 触及双侧对称

3 触及左侧弱或消失

4 触及右侧弱或消失

5 其他

乳腺

1 未见异常

2 乳房切除

3 异常泌乳

4 乳腺包块

5 其他

妇科	外阴	1 未见异常 2 异常
	阴道	1 未见异常 2 异常
	宫颈	1 未见异常 2 异常
	宫体	1 未见异常 2 异常
	附件	1 未见异常 2 异常

其他

辅助检查

血常规

血红蛋白： g/L 白细胞： x 10 ⁹/L 血小板： x 10 ⁹/L

其他:

尿常规

尿蛋白: 尿糖: 尿酮体: 尿潜血:

其他:

空腹血糖

mmol/L 或 mg/dL

心电图

正常

异常

尿微量白蛋白

mg/dL

大便潜血

阴性

阳性

糖化血红蛋白

%

乙型肝炎表面抗原

肝功能

肾功能

血脂

胸部 X 线片

B 超

宫颈涂片

其他

现存主要健康问题

口腔

视力

听力

运动功能

听力

听力

听力

住院治疗情况

住院史

家庭病床史

主要用药情况

住院史

家庭病床史

非免疫规划预防接种史

住院史

家庭病床史

健康评价

健康指导