随访表单

随访类别

随访编号

所属机构

随访时间

随访医生

随访方式

下次随访日期

血糖检测

免费

自费

1.症状

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低血糖反应

无

偶尔

频繁

其他

2. 体征

*血压 / mmHg

身高 cm

体重 Kg

体质指数

*心率

足背动脉搏动

期望体重 Kg

期望体质指数

其他

3.实验室检查提取结果

空腹血糖 mmol/L

餐后血糖 mmol/L

糖化血红蛋白 %

随机血糖 mmol/L

检查日期

甘油三脂 mmol/L

总胆固醇 mmol/L

低密度脂蛋白 mmol/L

血清肌酐 mmol/L

血尿素氮 mmol/L

尿微量白蛋白 mg/dL

4.生活方式指导

日吸烟量支

日饮酒量两

*运动频率

分钟/次

日吸烟量期望支

日饮酒量期望两

运动频率期望

分钟/次

目标运动频率：

每周> 三次

目标运动时长：

30

遵医行为

心理调整

主食（克/天）

*摄盐情况

摄盐情况期望

5.评价

高血压随访分类

6.用药情况

*服药依从性

药物名称

次剂量

单位

频次

胰岛素药物名称

次剂量

单位

频次

7.控制目标

控制日期

制定者

血压 / mmHg

空腹血糖 mmol/L

餐后血糖 mmol/L

糖化血红蛋白 %

甘油三脂 mmol/L

总胆固醇 mmol/L

低密度脂蛋白 mmol/L

体重 Kg

运动频率

运动时长分钟/次

8.健康教育

日期

记录者

健康教育

教育内容

9.转诊

药物不良反应

无

有

患者拒绝转诊

否

是

*转诊原因

*转诊机构科室

温馨提醒1：如需达到高血压健康规范管理要求【症状、血压、心率、生活方式指导(运动频率、摄盐情况)、服药依从性】需要登记，并且一年内至少登记4次随访，每次随访时间间隔不能超过3个月。

温馨提醒2：如需达到糖尿病健康规范管理要求【症状、血糖、生活方式指导(运动频率)、服药依从性】需要登记，并且一年内至少登记4次随访，每次随访时间间隔不能超过3个月。

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