严重精神障碍患者随访服务记录表

姓名:
编号:
随访日期
本次随访形式 门诊 家庭访视 电话 视频
本次随访对象 患者本人 患者家属，监护人 其他知情人
若失访，原因 外出务工 迁居他处 走失 连续3次未访到 其他
如死亡，日期和原因 死亡日期
死亡原因 躯体疾病 传染病和寄生虫病 肿瘤 心脏病 脑血管病 呼吸系统疾病 消化系统疾病 其他疾病 不详 自杀 他杀 意外 精神疾病相关并发症 其他
危险性评估 0(0级) 1(1级) 2(2级) 3(3级) 4(4级) 5(5级)
目前症状 幻觉 交流困难 猜疑 喜怒无常 行为怪异 兴奋话多 伤人毁物 悲观厌世 无故外走 自语自笑 孤僻懒散
自知力 自知力完全 自知力不全 自知力缺失
睡眠情况 良好 一般 较差
饮食情况 良好 一般 较差
社会功能情况 个人生活料理 良好 一般 较差
家务劳动 良好 一般 较差
生产劳动及工作 良好 一般 较差 此项不可用
学习能力 良好 一般 较差
社会交往能力 良好 一般 较差
危险行为
1.轻度滋事 次
   2.肇事 次
3.肇祸 次
     4.其他危害行为 次
5.自伤 次
     6.自杀未遂 次
 7.无危险行为
两次随访期间关锁情况 无关锁 关锁 关锁已解除
两次随访期间住院情况 未住院 目前正在住院 曾住院，现未住院
末次出院时间 :
实验室检查 无 有
用药依从性 按医嘱规律用药 间断用药 不用药 医嘱勿需用药
药物不良反应 无 有 此项不适用
治疗效果 痊愈 好转 无变化 加重 此项不可用
转诊情况
是否建议转诊: 
否 是，需要转诊原因
是否已转诊: 
否 是，转诊的机构 和科室
用药情况 药物1 用法：早 mg；中 mg； 晚 mg
长效药：每 周一次；每次 mg
药物2 用法：早 mg；中 mg； 晚 mg
长效药：每 周一次；每次 mg
药物3 用法：早 mg；中 mg； 晚 mg
长效药：每 周一次；每次 mg
用药指导 药物1 用法：早 mg；中 mg； 晚 mg
长效药：每 周一次；每次 mg
药物2 用法：早 mg；中 mg； 晚 mg
长效药：每 周一次；每次 mg
药物3 用法：早 mg；中 mg； 晚 mg
长效药：每 周一次；每次 mg
康复措施 生活劳动能力 职业训练 学习能力 社会交往 其他
本次随访分类 不稳定 基本稳定 稳定
下次随访日期
随访医生签名