健康体检表
| 体检日期 |
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责任医生 |
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| 症 状 |
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| 一 般 状 况 | 体 温 |
°C
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脉 率 |
次/分钟
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| 呼吸频率 |
次/分钟
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血 压 |
左 侧
mmHg
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右 侧
mmHg
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| 身 高 |
cm
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体 重 |
kg
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| 腰 围 |
cm
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体质指数（BMI） |
kg/m²
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| 老年人健康状态自我评估* |
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| 老年人生活自理自我评估* |
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| 老年人认知功能* |
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| 老年人情感状态* |
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| 生
活 方 式 |
体育锻炼 | 锻炼频率 |
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| 每次锻炼时间 |
分钟
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坚持锻炼时间 |
年
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| 锻炼方式 |
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| 饮食习惯 |
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| 吸烟情况 | 吸烟状况 |
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| 日吸烟量 |
平均
支
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| 开始吸烟年龄 |
岁
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戒烟年龄 |
岁
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| 饮酒情况 | 饮酒频率 |
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| 日饮酒量 |
平均
两
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| 是否戒酒 |
2 已戒酒，戒酒年龄：
岁
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| 开始饮酒年龄 |
岁
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近一年是否曾醉酒 |
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| 饮酒种类 |
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| 职业病危害因素接触史 |
毒物种类
粉尘
粉尘防范措施
放射物质
放射物质防范措施
物理因素
物理因素防范措施
化学物质
化学物质防范措施
其他危害因素
其他危害因素防范措施
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| 脏 器 功 能 | 口 腔 |
口唇
齿列
咽部
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| 视 力 |
左眼
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| 听 力 |
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| 运动功能 |
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| 查 体 | 眼 底 |
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| 皮 肤 |
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| 巩 膜 |
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| 淋巴结 |
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| 肺 |
桶状胸:
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呼吸音:
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罗 音:
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| 心 脏 |
心率：
心律：
杂音：
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| 腹 部 |
压痛：
包块：
肝大：
脾大：
移动性浊音：
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| 下肢水肿 |
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| 足背动脉搏动 |
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| 肛门指诊 |
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| 乳 腺 |
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| 其 他 |
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| 辅 助 检 查 | 血常规 |
血红蛋白：
其他:
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| 尿常规 |
尿蛋白:
其他:
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| 空腹血糖 |
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| 心电图 |
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| 尿微量白蛋白 |
mg/dL
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| 大便潜血 |
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| 糖化血红蛋白 |
%
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| 乙型肝炎 表面抗原 |
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| 肝功能 |
血清谷丙转氨酶:
白蛋白 :
结合胆红素 :
血清谷草转氨酶:
总胆红素 :
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| 肾功能 |
血清肌酐:
血钾浓度 :
尿酸 :
血尿素氮:
血钠浓度 :
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| 血 脂 |
总胆固醇:
甘油三酯:
血清低密度脂蛋白胆固醇 :
血清高密度脂蛋白胆固醇 :
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| 甲胎蛋白 |
ng/mL
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| 胸部 X 线片 |
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| B 超 |
腹部B超
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其他
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| 宫颈涂片 |
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| 其 他 |
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| 中医体质辨识 | 平和质 |
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| 气虚质 |
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| 阳虚质 |
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| 阴虚质 |
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| 痰湿质 |
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| 湿热质 |
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| 血瘀质 |
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| 气郁质 |
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| 特秉质 |
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| 现存主要 健康问题 | 脑血管疾病 |
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| 肾脏疾病 |
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| 心脏疾病 |
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| 血管疾病 |
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| 眼部疾病 |
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| 神经系统疾病 |
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| 其他系统疾病 |
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| 住院治疗 情况 | 住院史 | 入/出院日期 | 原 因 | 医疗机构名称 | 病案号 | ||||||||||||||||||||
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| 家 庭 病床史 | 建/撤床日期 | 原 因 | 医疗机构名称 | 病案号 | |||||||||||||||||||||
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| 主要用药情况 | 药物名称 | 用 法 | 用 量 | 用药时间 | 服药依从性 | ||||||||||||||||||||
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| 非免疫 规划预防 接种史 | 名 称 | 接种日期 | 接种机构 | ||||||||||||||||||||||
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健康评价 |
异常 1
异常 2
异常 3
异常 4
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健康指导 |
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危险因素控制:
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1.进餐：试用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动
2.梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活动
3.穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动
4.如厕：小便、大便等活动及自控
5.活动：站立、室内行走、上下楼梯、户外活动