肺结核患者第一次入户随访记录表

姓名:
编号:
随访时间
随访方式 门诊 家庭
患者类型 初治 复治
痰菌情况 阳性 阴性 未查痰
耐药情况 耐药 非耐药 未检测
症状及体征： 没有症状 咳嗽咳痰 低热盗汗 咳血或血痰 胸痛消瘦 恶心纳差 头痛失眠 视物模糊 皮肤瘙痒、皮疹 耳鸣、听力下降 其他：
用药 化疗方案
用法 每日 间歇
药品剂型 固定剂量复合制剂 散装药 板式组合药 注射剂
督导人员选择 医生 家属 自服药 其他
家庭居住环境评估 单独的居室 有 无
通风情况 良好 一般 差
生活方式评估 吸烟 支/天
喝酒 两/天
健康教育及培训 取药地点、时间 地点：
时间:
服药记录卡的填写 掌握 未掌握
服药方法及药品存放 掌握 未掌握
肺结核治疗疗程 掌握 未掌握
不规律服药危害 掌握 未掌握
服药后不良反应及处理 掌握 未掌握
治疗期间复诊查痰 掌握 未掌握
外出期间如何坚持服药 掌握 未掌握
生活习惯及注意事项 掌握 未掌握
密切接触者检查 掌握 未掌握
下次随访时间
评估医生签名