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新生儿家庭访视记录表
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出生日期:\
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户籍地址:\
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母亲身份证号 | \\
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家庭住址 | \\
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母 亲 | \\
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姓名\
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职业\
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联系电话\
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出生日期\
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父 亲 | \\
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姓名\
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职业\
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联系电话\
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出生日期\
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出生孕周\
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母亲妊娠期患病情况:\
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助产机构名称:\
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出院时间\
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出生情况:\
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新生儿窒息:\
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(Apgar 评分:1分钟\
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新生儿病史:\
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诊治机构:\
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计划免疫情况:\
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新生儿出生体重:\
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出生身长:\
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是否有畸形:\
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\ *********** 第二次访视以上八行信息不需要重复填写 ***********\ | \||||||||||||||||||
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新生儿疾病筛查:\
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新生儿听力筛查:\
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目前体重\
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喂养方式:\
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吃奶量\
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吃奶次数\
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呕吐:\
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大便:\
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大便次数\
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体温:\
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心率:\
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呼吸频率\
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面色:\
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黄疸部位:\
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前囟\
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转诊意见:\
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原因:\
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机构:\
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科室:\
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指导:\
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本次访视日期\
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下次随访地点\
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下次访视日期\
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随访医生签名:\
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家属确认签字:\
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